시설 사용허가 [변경·취소] 신청서

받음 : 광주학생교육문화회관(운영과)
	공연장,전시실 062) 380-8856 / 팩스 062) 380-8888 체육관(농구장) 062) 380-8916 / 팩스 062) 380-8878

광주학생교육문화회관으로부터 아래와 같이 사용허가를 받았으나, 아래와 같은 사유로 [변경·취소] 하고자 합니다.

신 청 내 역		□	변경		□	취소
승인내용	행사명
	사용 (허가) 일자
	사용 (허가) 장소	□	공연장		□	전시실
	내용
사유
변경	당 초			변경 후
	년 월 일 시간( : ) ~ ( : )			년 월 일 시간( : ) ~ ( : )
취소	취소 시 반납계좌 (사용료 기 납부자에 한함)	청구금액 :
		계좌번호 :
		예 금 주 :
		주민등록번호 : 사업자등록번호 :
※ [광주학생교육문화회관 관리‧운영 조례] 제9조(사용료 반환) 제7조의 규정에 의하여 납부한 사용료는 반환하지 아니한다. 다만 다음 각 호의 어느 하나에 해당할 때에는 납부액의 전부 또는 일부를 반환할 수 있다. 전액 반환 : 천재지변, 불가항력의 사유로 사용 불가 시, 사용 개시 5일 전까지 사용 취소 또는 연기 시, 과·오납인 경우 일부 반환 : 사용 예정일 전까지 그 사용을 취소할 때는 사용료의 10%를 위약금으로 공제
□ 개인정보 수집 및 이용 동의서 □ 개인정보 수집항목 및 이용목적 - 수집항목 : 성명, 휴대전화, 주민번호 등 - 이용목적 : 광주학생교육문화회관 시설 사용 2. 개인정보 보유 및 이용기간 : 공연·행사·전시 종료시 파기 3. 법적근거 :「광주학생교육문화회관 관리․운영 조례 시행규칙」 [시행 2015. 1. 1.] [광주광역시교육규칙 제523호, 2014. 12. 24. 타법개정], 제4조(사용신청과 허가 등) 4. 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 시설 사용 및 이용ㆍ관리에 제한을 받을 수 있습니다. 5. 기재된 정보는 운영 업무 이외의 용도로는 절대로 활용하지 않음 (위 사항에 동의함 : □ 예 □ 아니요)

위와 같이 [변경·취소] 신청합니다.

20  년    월    일

◦ 기관(단체)명 :

◦ 대표(신청)자 :                 (서명)

◦ 연  락  처 :

광주학생교육문화회관장 귀하