< 서식 2 >

시설 사용료 면제신청서

사 용 자

주  소

기관

(단체)명

성  명

(대표자명)

전화번호

사용시설

기본시설

□ 공연장

□ 전시실

부대시설

사용기간

참석

예정인원

사용목적

면제사유

□ 개인정보 수집 및 이용 동의서 □

1. 수집·이용·제공·근거 : 광주광역시교육청학생교육문회회관 관리·운영 조례 시행규칙

[시행 2015. 1. 1.] [광주광역시교육규칙 제523호, 2014. 12. 24. 타법개정], 제8조(사용료 면제신청)

2. 수집․이용 목적 : 광주광역시교육청학생교육문화회관 시설 사용 및 승인

3. 수집항목 : 성명, 주소, 휴대전화

4. 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 시설 사용       및 이용ㆍ관리에 제한을 받을 수 있습니다.

5. 기재된 정보는 수집한 목적 외의 용도로는 활용하지 않습니다.

개인정보 수집 동의	□예 □아니요

「광주광역시교육청학생교육문화회관 관리․운영 조례 시행규칙」 제8조에 따라

위와 같이 시설 사용료 면제신청서를 제출합니다.

년    월    일

기관(단체)명 :

직       :

대표(신청)자 :              인 또는 서명

광주광역시교육청학생교육문화회관장 귀하