<서식 8>

시설 사용허가 [변경·취소] 신청서

받음 : 광주광역시교육청학생교육문화회관(운영과)
	전화 : 062) 380-8915,8916 / 팩스 : 062) 380-8878

광주광역시교육청학생교육문화회관으로부터 사용허가를 받았으나, 아래와 같은 사유로 [변경·취소] 하고자 합니다.

신 청 내 역

□

변경

□

취소

사용자

기관(단체)명

성명(대표자명)

전화번호

승인

내용

사용 (허가) 일자

사용 (허가) 장소

□ 체육관(              )

사유

변경

당 초

변경 후

년    월    일

시간(    :    ) ~ (    :    )

년    월    일

시간(    :    ) ~ (    :    )

취소

취소 시 반납계좌

(사용료 기 납부자에 한함)

청구금액 :

계좌번호 :

예 금 주 :

주민등록번호(사업자등록번호) :

※ [광주광역시교육청학생교육문화회관 관리‧운영 조례] 제9조(사용료 반환) 제7조의 규정에 의하여 납부한 사용료는 반환하지 아니한다. 다만 다음 각 호의 어느 하나에 해당할 때에는 납부액의 전부 또는 일부를 반환할 수 있다.

전액 반환 : 천재지변, 불가항력의 사유와 회관의 특별한 사정으로 인하여 사용이 불가능한 때

사용허가를 받은 다음 사용개시 5일전까지 그 사용을 취소 또는 연기할 때와 과오납인 경우

일부 반환 : 사용 예정일 전까지 그 사용을 취소할 때는 사용료의 10%를 위약금으로 공제

□ 개인정보 수집 및 이용 동의서 □

1. 수집·이용 목적: 광주광역시교육청학생교육문화회관 시설 사용 변경 및 취소

2. 수집항목 : 기관(단체)명, 성명(대표자명), 전화번호, 계좌번호, 예금주, 주민등록번호(사업자등록번호)

3. 수집근거:  개인정보보호법 제15조, 제22조 등

4. 보유 및 이용기간: 회관의 문서 보존연한에 따름

5. 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 회관 시설 이용에 제한이 있을 수 있습니다.

6. 기재된 정보는 수집한 목적 외의 용도로는 활용되지 않습니다.

개인정보 수집 동의     □예     □아니오

위와 같이 [변경·취소] 신청합니다.

20   년    월    일

◦ 기관(단체)명 :

◦ 대표(신청)자 :                 (서명)

광주광역시교육청학생교육문화회관장 귀하