[서식 1]

체육관(농구장) 062) 380-8915,8916  /  팩스 : 062) 380-8878

시설 사용허가 신청서

사 용 자

주  소

기관(단체)명

성명(대표자명)

전화번호(휴대전화)

사용시설

기본시설

□ 체육관(                )

부대시설

사용기간

참석예정인원

사용목적

체육관

사용 시간

□ 오전 09:00〜12:00 [사용료 50,000원]

□ 오후 13:00〜17:00 [사용료 70,000원]

□ 야간 18:00〜21:00 [사용료 100,000원]

사용자가 특별한 시설을

설치하고자 할 때 그 개요

기  타

□ 개인정보 수집 및 이용 동의서 □

1. 수집·이용 목적: 광주광역시교육청학생교육문화회관 시설 사용 및 승인

2. 수집항목: 주소, 기관(단체)명, 성명(대표자명), 전화번호

3. 수집근거: 개인정보보호법 제15조, 제22조 등

4. 보유 및 이용기간: 시설 사용기간 종료 시까지

5. 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 회관 시설

이용에 제한이 있을 수 있습니다.

6. 기재된 정보는 수집한 목적 외의 용도로는 활용되지 않습니다.

개인정보 수집 동의     □예     □아니오

「광주광역시교육청학생교육문화회관 관리‧운영 조례 시행규칙」 제4조에 따라

위와 같이 시설 사용허가를 신청합니다.

년    월    일

기관(단체)명 :

신   청   인 :              인 또는 서명

광주광역시교육청학생교육문화회관장  귀하