[서식 2]

시설 사용허가(변경) 신청서

사 용 자

주  소

기관(단체)명

성명(대표자명)

전화번호

사용시설

기본시설

□ 체육관 (                )

부대시설

사용기간

참석예정인원

명

사용목적

사용자가 특별한 시설을

설치하고자 할 때 그 개요

기  타

□ 개인정보 수집 및 이용 동의서 □

1. 수집·이용 목적: 광주광역시교육청학생교육문화회관 시설 사용 및 승인

2. 수집항목: 주소, 기관(단체)명, 성명(대표자명), 전화번호

3. 수집근거:  개인정보보호법 제15조, 제22조 등

4. 보유 및 이용기간: 회관의 문서 보존연한에 따름

5. 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 회관 시설 이용에 제한이 있을 수 있습니다.

6. 기재된 정보는 수집한 목적 외의 용도로는 활용되지 않습니다.

개인정보 수집 동의     □예     □아니오

「광주광역시교육청학생교육문화회관 관리‧운영 조례 시행규칙」제4조에 따라

위와 같이 시설 사용허가(변경)를 신청합니다.

년    월    일

기관(단체)명 :

신   청   인 :              인 또는 서명

광주광역시교육청학생교육문화회관장  귀하