[서식 3]

시설 사용료 면제신청서

사 용 자

주  소

기관

(단체)명

성  명

(대표자명)

전화번호

사용시설

기본시설

□ 체육관 (                  )

부대시설

사용기간

참석

예정인원

사용목적

면제사유

□ 개인정보 수집 및 이용 동의서 □

1. 수집ㆍ이용 목적: 광주광역시교육청학생교육문화회관 시설 사용 및 승인

2. 수집항목: 주소, 기관(단체)명, 성명(대표자명), 전화번호

3. 수집근거: 개인정보보호법 제15조, 제22조 등

4. 보유 및 이용기간: 시설 사용기간 종료 시까지

5. 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 회관 시설

이용에 제한이 있을 수 있습니다.

6. 기재된 정보는 수집한 목적 외의 용도로는 활용되지 않습니다.

개인정보 수집 동의     □예     □아니오

「광주광역시교육청학생교육문화회관 관리ㆍ운영 조례 시행규칙」 제8조에 따라 위와 같이 시설 사용료 면제신청서를 제출합니다.

년    월    일

기관(단체)명 :

신   청   인 :              인 또는 서명

광주광역시교육청학생교육문화회관장  귀하